Governo Clinico

1.1. Cos’è il Governo Clinico

  • Il governo clinico (GC), liberamente tradotto da Clinical Governance, è una “strategia mediante la quale le organizzazioni sanitarie si rendono responsabili del miglioramento continuo della qualità dei servizi e del raggiungimento-mantenimento di elevati standard assistenziali, stimolando la creazione di un ambiente che favorisca l’eccellenza professionale1”.
  • Il concetto di GC può essere riferito sia alla definizione, mantenimento e verifica della qualità clinica, sia ai meccanismi di responsabilizzazione, gestione e governo dei processi assistenziali.
  • L’efficacia del GC è condizionata dalla sua capacità di permeare tutti i livelli dell’organizzazione sanitaria, per consentire ai professionisti di raggiungere e mantenere elevati standard assistenziali: strutture e processi organizzativi, meccanismi di valutazione e finanziamento, performance e qualità assistenziali, formazione continua e valutazione professionale.
  • Il GC richiede un diverso orientamento della struttura organizzativa delle Aziende sanitarie, chiamate ad un ruolo attivo nello sviluppo degli standard di qualità che devono essere definiti, mantenuti e verificati dalla componente professionale. Considerando che la mission principale delle Aziende sanitarie è quella di fornire assistenza di elevata qualità, sono tutti i professionisti a divenire il riferimento assoluto per la governance dell’organizzazione.

Because clinicians are at the core of clinical work,
they must be at the heart of clinical governance
2

  • Un sistema di governance dovrebbe fornire una risposta appropriata a problemi “selvaggi” dei sistemi complessi, caratterizzati da forti autonomie che si influenzano e si limitano a vicenda.

1.2. Cosa non è il Governo Clinico3

  • Il governo dei clinici.
  • Il governo dei manager.
  • Un nuovo modello di “autoreferenzialità” (sistema di facciata) o di “autodifesa” del sistema o dei servizi.
  • L’ennesima “ghettizzazione” della qualità assistenziale all’interno di uffici dedicati.

1.3. Le ragioni di una traduzione infelice

  • Il termine governance deve intendersi come la gestione dei processi di consultazione e concertazione per il raggiungimento degli obiettivi. In tal senso, la governance non può essere imposta dall’alto o dall’esterno, ma consegue all’interazione di molteplici attori che si autogovernano, influenzandosi reciprocamente.
  • Il termine governo corrisponde all’inglese government e definisce il potere normativo esercitato dalle istituzioni.
  • GIMBE propone di tradurre/interpretare Clinical Governance in “Governance clinico-assistenziale” che sottolinea:
    • la non traducibilità del termine governance;
    • la maggior riduttività del termine “clinico” rispetto a clinical, che caratterizza tutte le professioni sanitarie e non solo quella medica.

2. OBIETTIVI

  • Governare l’estrema complessità delle organizzazioni sanitarie, avendo come duplice obiettivo:
    • la promozione integrata della qualità assistenziale;
    • l’efficienza, in relazione alla sostenibilità economica.
  • Ridurre, nella percezione della qualità assistenziale, il gap che esiste tra professionisti (libertà professionale incondizionata) e manager (bilancio aziendale).
  • Mettere a punto un sistema multidimensionale di indicatori per monitorare la qualità dell’assistenza sanitaria, in termini di sicurezza, efficacia, appropriatezza, partecipazione degli utenti, equità, efficienza (figura 1).

Figura 1

3. STRUMENTI

  • Tutti gli strumenti del GC (figura 2):
    • non dovrebbero essere utilizzati in maniera sporadica e/o afinalistica;
    • non dovrebbero essere confinati esclusivamente all’ambito professionale, ma devono essere integrati in tutti i processi di governo aziendale: strutturali-organizzativi, finanziari e professionali.

Figura 2

3.1. Evidence-Based Practice

  • Diffondere l’EBP core-curriculum tra i professionisti sanitari, che dovrebbero essere in grado di:
    • formulare quesiti clinico-assistenziali;
    • ricercare, con la massima efficienza, le migliori evidenze disponibili;
    • conoscere i principi del critical appraisal: validità interna, rilevanza clinica, applicabilità;
    • integrare le evidenze nelle decisioni clinico-assistenziali.

3.2. Information management

  • Acquisire a livello istituzionale:
    • strumenti per la gestione delle informazioni scientifiche: banche dati, editoria elettronica, internet, software di archiviazione bibliografica;
    • competenze per valutare criticamente studi primari e secondari: revisioni sistematiche, linee-guida, HTA reports, analisi economiche, analisi decisionali.

3.3. Data Management

  • Migliorare l’interazione e la comunicazione tra i diversi sistemi informativi aziendali.
  • Sviluppare i database clinici, facendo riferimento agli standard internazionali DocDat.

3.4. Linee Guida e Percorsi Assistenziali

  • Sviluppare metodologie per l’adattamento locale di linee guida (LG) e la costruzione di percorsi assistenziali (PA), abbandonando definitivamente l’inutile ambizione di produrre ex-novo LG.
  • Al fine di definire PA evidence-based, condivisi tra i professionisti ed adattati al contesto locale, GIMBE ha elaborato un framework che prevede diverse fasi:
    • definizione delle priorità;
    • costituzione del gruppo di lavoro aziendale multiprofessionale;
    • ricerca, valutazione critica ed eventuale integrazione delle LG;
    • analisi del contesto locale, adattamento delle LG e costruzione dei PA;
    • pianificazione dell’aggiornamento dei PA;
    • definizione delle strategie di diffusione e implementazione dei PA;
    • definizione del panel degli indicatori di processo e di esito;
    • verifica dell’impatto dei PA attraverso la pianificazione, conduzione e reporting del clinical audit.

3.5. Health Technology Assessment

  • Utilizzare modelli e report internazionali di HTA per riorganizzare le modalità di gestione aziendale (acquisto, manutenzione, dismissione) delle tecnologie sanitarie, specialmente se esistono input regionali alla loro governance.
  • Promuovere la diffusione delle tecnologie efficaci e la dismissione di qualunque tecnologia di efficacia non documentata o, comunque, obsoleta.

3.6. Clinical Audit

  • Pianificare e condurre audit clinici che, confrontando l’assistenza erogata con standard definiti, permettano di:
    • identificare le inappropriatezze, sia in eccesso, sia in difetto;
    • verificare i risultati conseguenti al processo di cambiamento, in termini di processo e, se possibile, di esito.

3.7. Risk Management

  • Considerare l’errore come “difetto del sistema” e non del singolo professionista.
  • Diffondere la cultura della gestione del rischio, strumento di miglioramento professionale e organizzativo, senza farsi condizionare esclusivamente da problematiche assicurative e medico-legali.
  • Pianificare ed implementare programmi aziendali di gestione del rischio clinico.

3.8. Formazione continua, training, accreditamento professionale

  • Consolidare tra gli operatori sanitari la cultura della formazione continua, intesa come parte integrante della pratica professionale.
  • Inserire le attività di ECM (in particolare, la formazione sul campo) nelle strategie multifattoriali mirate alla modifica dei comportamenti professionali.
  • Sviluppare strumenti per misurare la qualità tecnico-professionale, sino a definire criteri di training e accreditamento, standardizzando la valutazione di conoscenze, competenze e attitudini.

3.9. Research & Development

  • Diffondere tra i professionisti la cultura e gli strumenti della ricerca clinica e sui servizi sanitari, con particolare enfasi allo sviluppo della ricerca indipendente.
  • Governare le modalità di coinvolgimento dell’azienda e dei professionisti nella ricerca sponsorizzata, al fine di garantirne utilità sociale, metodologia, etica e integrità.

3.10. Staff management

  • Definire le strategie di management degli staff per valorizzare le risorse umane, in relazione alle attitudini, conoscenze e competenze di ogni singolo professionista.

3.11. Partecipazione degli utenti

  • Coinvolgere i cittadini nella valutazione e nelle modalità di erogazione di servizi e prestazioni sanitarie sia perché costituisce un loro diritto, sia perché il loro contributo può ridurre l’inappropriatezza della domanda.

4. ASPETTI ORGANIZZATIVI

  • Nel pieno rispetto dei riferimenti normativi di politica sanitaria nazionale e regionale, è utopistico definire un modello organizzativo unitario per l’attuazione del GC.
  • Alla luce della consistente variabilità delle Aziende sanitarie, oltre che dei Piani Sanitari Regionali/Provinciali, il modello organizzativo proposto nasce da un “ragionevole compromesso” tra:
    • ponderata valutazione dei riferimenti normativi;
    • evidenze scientifiche sull’attuazione del GC;
    • esperienza maturata dal GIMBE nella realizzazione di progetti aziendali di GC.

4.1. Il modello organizzativo GIMBE

  • In assenza di un modello dipartimentale ben strutturato e funzionante, non sussistono i pre-requisiti organizzativi per una piena attuazione del GC in un’Azienda Sanitaria.
  • Considerato l’insuccesso dei progetti di GC attuati con modalità top-down, è indispensabile attuare gli strumenti del GC con modalità bottom-up, previa costituzione delle reti multiprofessionali per il GC.
  • In una prima fase, dovrebbe essere costituita la rete dipartimentale dei facilitatori di GC; successivamente la rete dovrebbe essere ampliata a livello delle UO. Nel territorio le reti dovrebbero essere sempre innestate sulle strutture organizzative esistenti: dipartimenti di cure primarie, nuclei di cure primarie.
  • Le reti per il GC (figura 3) dovrebbero essere strutturate in unità trasversali di supporto metodologico alle attività di GC ed il ruolo dei facilitatori riconosciuto con l’istituzione di ore dedicate.

Figura 3

  • Per ottimizzare il coordinamento delle reti e dei progetti di GC, gli uffici di staff (governo clinico, rischio clinico, qualità, formazione, accreditamento) dovrebbero essere adeguatamente qualificati oltre che sottoposti ad un processo di riorganizzazione.
  • La definizione degli obiettivi e delle attività di GC dovrebbe essere effettuata in occasione della concertazione del budget.
  • In un’Azienda sanitaria possono essere identificati due livelli di attuazione del GC:
Livello Ambito Riferimento organizzativo
Macro Azienda Collegio di Direzione
Meso
Dipartimento Comitato di Dipartimento
  • Non è possibile una piena attuazione del GC a livello micro (UO), spesso proposto nelle Aziende dove il modello dipartimentale non esiste e/o non è adeguatamente strutturato.
  • Il Collegio di Direzione e i Comitati di Dipartimento dovrebbero programmare incontri periodici per la pianificazione, valutazione e report delle attività di GC.
  • L’Azienda, oltre a monitorare e portare a termine i progetti avviati, dovrebbe evitare la loro proliferazione incontrollata, altamente predittiva di insuccesso.
    Quali indicazioni generali:

    • livello macro: 2-3 progetti/anno, spesso su committment regionale;
    • livello meso: coinvolgere tutti i dipartimenti in almeno 1 progetto (mono o interdipartimentale), evitando di impegnare ciascun dipartimento in più di 3 progetti/anno.

5. PROBLEMATICHE APERTE

5.1. Generali

  • Aspettative non sempre convergenti tra professionisti e manager.
  • Assenza di un approccio epidemiologico alla pianificazione dei servizi sanitari.
  • Peso limitato delle evidenze scientifiche nelle macro-decisioni aziendali, specie se esistono tensioni tra appropriatezza e volumi (e conseguenti rimborsi) delle prestazioni sanitarie.
  • Difficoltà nel conciliare gli obiettivi dell’Azienda Ospedaliera (produzione) con quelli dell’Azienda USL (committenza).
  • Contrasti tra “interessi” aziendali, dipartimentali, di UO e professionali.
  • Sistemi informativi aziendali inadeguati per raccogliere indicatori di qualità e/o scarsamente comunicanti tra loro.

5.2. Relative alle reti per il GC

  • Qualificazione professionale sugli strumenti del GC: acquisizione del Clinical Governance core-curriculum.
  • Definizione di nuove responsabilità e ruoli professionali.
  • Limitata percezione della necessità di “tempo dedicato” per i facilitatori.

5.3. Relative agli uffici di staff

  • Necessità di qualificazione e riorganizzazione degli uffici di staff strettamente connessi alle attività di GC.
  • Possibili tensioni con le reti per il GC.
  • Necessità di integrazione tra attività di GC e progetti formativi aziendali, in particolare attraverso l’utilizzo della “formazione sul campo” (che riconosce crediti ECM solo in alcune Regioni).

6. NOTE BIBLIOGRAFICHE

  1. Piano Sanitario Regionale Emilia Romagna 1999-2001
  2. Degeling PJ, Maxwell S, Iedema R, et al. Making clinical governance work. BMJ 2004;329:679-81
  3. Domenighetti G. Comunicazione personale. Febbraio 2006

7. NOTE

7.1. Authorship

  • Il Position Statement è stato elaborato da Antonino Cartabellotta e Massimo Annicchiarico, con il contributo di Franco Berti, Marcello Cellini, Alfredo Potena, Maurizia Rolli, Gianni Rossi.

7.2. Ringraziamenti

  • Si ringraziano tutti i colleghi che, in occasione dei workshop GIMBE o tramite invio di specifici commenti, hanno contributo al Position Statement.

7.3. Publication history

  • Pubblicato in formato elettronico (ver. 1.4) il 6 febbraio 2009.
  • Pubblicato in formato elettronico (ver. 1.3) il 7 febbraio 2008.
  • Pubblicato in formato elettronico (ver. 1.2) il 25 marzo 2007.
  • Pubblicato in formato elettronico (ver. 1.1) il 9 febbraio 2007.
  • Pubblicato su “Il Sole 24 Ore Sanità”, 21-27 febbraio 2006.
  • Presentato alla 1a Conferenza Nazionale GIMBE (9 febbraio 2006)

7.4. Note

7.5. Per saperne di più

4 risposte a Governo Clinico

  1. [...] meglio comprendere l’articolato tema, è disponibile sul blog una pagina dedicata al Governo Clinico (visibile anche [...]

  2. [...] il blog del GIMBE [...]

  3. G. Quintaliani scrive:

    Ma quale governo clinico!
    E’ una vergogna che per la attribuzione delle strutture semplici ci sia la nomina “dal direttore generale, sentito il direttore della struttura complessa di afferenza, a un dirigente con un’anzianità di servizio di almeno cinque anni nella disciplina oggetto dell’incarico” Tutto questo senza nessun accenno ne’ alle competenze, ne’ al curriculum ma SOLO su indicazione del direttore della struttura complessa di afferenza. Ne consegue che il lecchinaggio sara’ la nuova attitudine ceh servira’ a far carriera. Bellissimo !! e nessuno apre bocca. Neanche questo sito che dal GIMBE in poi proclama il governo clinico. Direi invece il governo della lingua, della prostituzione intellettuale e della negazione della meritocrazia. VIVA la Minetti

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